第1号様式(第2条関係)
年　　月　　日　

　輪之内町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　(　　　　)　　　―　　　　　

輪之内町寄附によるふるさと応援基金申込書

　下記のとおり寄附をしたいので、輪之内町寄附によるふるさと応援基金条例施行規則第2条第1項の規定により申し込みます。

記

1　寄附金の額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　使途の指定
　　使途を指定するときは、指定する事業の指定の欄に○印を記入して下さい。
　　使途を指定しない場合は、条例により町長が使途の選択を行うことになります。	
　	事業の種類	指定	備考	　	
	(1)　自然環境の維持保全に関する事業	　	　		
	(2)　社会福祉、高齢者福祉の向上に関する事業	　	　		
	(3)　次世代育成、学校教育の充実に関する事業	　	　		
	(4)　協働のまちづくりに関する事業	　	　		
	(5)　文化財の保全、伝統行事の振興に関する事業	　	　		

3　希望する納付方法(いずれかに○印を記入して下さい。)
　　①納付書払い
　　②現金書留
　　③銀行等振込み
　　④窓口払い

4　住所、氏名等の公表について
　　寄附者の住所、氏名、寄附額を公表してもよろしいですか。
　　公表を希望しないときは、次の括弧に○印を記入して下さい。

　　○住所の公表　　　(　　)公表してもよい　　(　　)公表を希望しない。
　　○氏名の公表　　　(　　)公表してもよい　　(　　)公表を希望しない。
　　○寄付額の公表　　(　　)公表してもよい　　(　　)公表を希望しない。

　※　本申込書に記載頂いた個人情報は、寄附のお申込みをされた方への本町からの連絡のため以外に利用することはありません。

　※　希望する納付方法について
　　　　①は、輪之内町が指定する銀行等の窓口での納付です。この場合、手数料等はかかりません。
　　　　②及び③は、郵送料又は手数料をご負担いただくことになります。なお、③の場合、ATMから送金できない場合があります。
　　　　④は、輪之内町役場会計窓口での現金納付です。